Zio-11-wyk-Slajd27
Wprowadzenie do metody HAZOP(5)
Natomiast odchylenia od zamierzeń projektowych to naruszenia takich wymagań.
Klasycznym już przykładem takiego odchylenia, które było katastrofalne w skutkach to awaria urządzenia Therac-25.
Urządzenia te służyły do radioterapii nowotworów.
Dla osoby dorosłej napromieniowanie rzędu 1000-2000 rad grozi śmiercią. W latach 85-87 przynajmniej sześciu pacjentów otrzymało bardzo wysokie dawki promieniowania (rzędu dziesiątek tysięcy radów). Wszystkie osoby zmarły.
Główną przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania urządzeń był trudny do wykrycia błąd typu „race condition”. Polegał na tym, że przy odpowiednio szybkiej pracy operatora pewne parametry zabiegu nie były prawidłowo inicjowane. Przed takim problemem można się było zabezpieczyć stosując mechaniczne zabezpieczenie (takie były wykorzystywane we wcześniejszych systemach Therac), lecz ze względu na redukcję kosztów, nie zdecydowano się na to.
